Пластический хирург Безруков Симферополь - Удаление горбинки и уменьшение спинки при ринопластике
Сайт обновлен: 28.03.2017

 

.

Удаление горбинки и уменьшение спинки носа при ринопластике

Целью данного исследования явилось знакомство с различными модификациями spreader flap техники, которая регулируют ширину среднего носового свода в случаях, когда пациентам  выполнена ринопластика с удалением горбинки. Различные модификации  spreader flap техники выполнялись с целью более естественной реконструкции среднего носового свода и внутреннего носового клапана после удаления горбинки. Дополнительные шаги обеспечивают инструменты для регулирования ширины и формы среднего носового свода в соответствии с требованиями пациента. Техники были помещены в следующие категории: «основные spreader flaps», «выпуклые spreader flaps», «поддерживающие spreader flaps» и «прерванные spreader flaps». Различные spreader flap техники использовались в случаях 576 первичных септоринопластик у пациентов с горбом на носу, горбом и искривленным носом или в случаях горбом и натянутым носом. В среднем последующие осмотры проходили в течение 19 месяцев после операции. Пациенты, которым были выполнены основные spreader flaps или выпуклые spreader flaps техники, в нескольких случаях, отмечали слегка более широкий средний носовой свод, и ревизионная хирургия была необходима в четырех из всех случаев. Во всех остальных случаях ширина в среднем носовом своде была подходящей, и был получен эстетически приятный вид линий спинки носа. Ни у кого из пациентов не наблюдалось признаков перевернутой V деформации или коллапса внутреннего носового клапана.

Пациенты, сообщившие перед операцией об ухудшенном носовом дыхании, описали очевидное улучшение этих симптомов. Описанные техники проявляются как подходящие и многообещающие в дополнение к существующим процедурам для реконструкции среднего носового свода и внутренних носовых клапанов. При этом нет необходимости в дополнительных хрящевых графтах.

 

Удаление горбинки и уменьшение спинки при ринопластике ведет к потере или резекции анатомических соединений между верхними латеральными хрящами, перегородкой и костями носа.

Структурное расположение среднего носового свода теряется в этом случае. Если не предпринимаются реконструктивные меры, то это зачастую ведет к неблагоприятным функциональным и эстетическим последствиям. Латеральные стенки носа и внутренние носовые клапаны могут разрушиться, и это может привести к носовой обструкции. Типичный внешний признак разрушенного среднего носового свода это формирование «перевернутой V» деформации, с деструкцией природных контуров и нарушением эстетических линий спинки носа.

В случаях пациентов с высокими и узкими носами, обнаружение разрушенной латеральной носовой стенки и разрушение внутреннего носового клапана зачастую  с легкостью определяется перед операцией. В противоположность этому, более затруднительно оценивать случаи, в которых изначально нет ясного патологического обнаружения в среднем носовом своде, но при этом высок риск коллапса внутренних носовых клапанов и развития перевернутой V деформации. Пациенты, имеющие короткую носовую кость, тонкую кожу, и слабый верхний латеральный хрящ, попадают в эту категорию. Целями ринопластики в данных случаях является поддержка и восстановление нормальной функциональной и эстетической анатомии.

Имплантация spreader графтов относится к стандартным методам предотвращения коллапса внутренних носовых клапанов и переверутой V деформации. В целях функциональности, графт передвигает верхний латеральный хрящ дальше от перегородки и увеличивает внутренний носовой клапан.  В дополнении к этому, объем и поддерживающая функция spreader графтов обеспечивают гармоничную и природную контурность среднему носовому своду.

Большое количество использующихся в этих случаях техник подчеркивает важность сохранения или реконструкции этого участка. А в особенности привлекают все возрастающее внимание spreader flaps и их модификации, описанные совсем недавно в литературе по этой теме. Впервые техника была описана Oneal and Berkowitz в 1998 году. Авторы рассматривали spreader flaps как альтернативу, чтобы сохранить излишек высоты верхних латеральных хрящей и превратить их в горизонтальные лоскуты хрящей, чтобы реконструировать нормальную Т-форму хрящевого свода. Согласно этой технике, верхние латеральные хрящи не резецируются во время удаления горбинки, а отделяются от перегородки, мобилизируются и затем переворачиваются в область внутренних носовых клапанов. Помещая избыток хряща вдоль обеих сторон краниального отдела перегородки,  spreader flaps работают как spreader графты, сохраняя или реконструируя средний носовой свод. При постановке spreader flaps нет нужды в заимствовании дополнительного материала графта из перегородки.  

Различные авторы описывают использование spreader flaps вместо традиционных spreader графтов при первичной ринопластике у пациентов с горбом на носу. Однако, традиционная техника spreader flaps позволяет только в ограниченной степени реконструировать природную форму среднего носового свода. Более важно то, что настоящие техники spreader flaps предлагают ограниченную перестройку или подгонку ширины среднего носового свода.

Мы разработали дополнительные модификации техники spreader flaps, которые предлагают более естественную реконструкцию среднего носового свода. Представляя серии различных вариантов по изменению ширины среднего носового свода, мы предлагаем новую классификацию техник spreader flaps для расширения или сужения этой важной области.

 

Методы

Основные spreader flaps.

Эту технику spreader flaps можно использовать как в случае эндоназального, так и в случае использования наружного (открытого) доступа. Авторы данной статьи предпочитают открытый доступ и, поэтому, все дальнейшие детали описаны здесь со ссылкой на эту процедуру.

Изначально необходимо отделение слоев слизистых оболочек от перегородки и прилегающих верхних латеральных хрящей. Это можно выполнить при помощи полутрансфикционного разреза во время коррекции перегородки. Начиная с внешнего угла перегородки, дополнительные туннели в слизистых оболочках формируются под верхними латеральными хрящами и под костным носовым скелетом. После открытия носа и выделения спинки носа, отделение латеральных хрящей от перегородки перед удалением горбинки является основным шагом. Локально освобождается надхрящница верхних латеральных хрящей продольной полосой шириной от 0,5 до 1,0 см по всей их длине и место соединения латеральных хрящей и носовых костей на крыше носа (Рис. 2).

Затем выполняется запланированное уменьшение высоты спинки носа.

Это позволяет полностью сохранить верхние латеральные хрящи. При использовании описанного мобилизационного метода, латеральные хрящи можно повернуть медиально и поместить билатерально вдоль перегородки в области внутреннего носового клапана.

До этого этапа описанные хирургические шаги соответствуют опубликованным техникам spreader flaps и ничего нового не описывают. Но наш метод прочного соединения spreader flaps к перегородке определяет ключевую разницу. Так предыдущие техники используют сдавливающие швы, которые пролегают через верхнюю часть spreader flaps, что по нашему мнению ведет к излишнему сжиманию spreader flaps и сужению внутреннего носового клапана (Рис. 3 А).

В противоположность этому, мы накладываем наш шов только через вращающиеся  части хряща и затем впоследствии через краниальную перегородку. Такой подход не только избегает любого сжимания и сужения, но также сохраняет природное натяжение и форму хрящей (Рис. 3 В). Такой «якорный шов» обычно не выполняется отдельно для каждой стороны, а выполняется в  форме матрасного шва, который захватывает и верхние латеральные хрящи, и краниальную перегородку (Рис. 3 С, D). В принципе, несколько «якорных швов» можно наложить, если необходимо, для фиксации на месте основных spreader flaps. Обычно, однако, один шов этого типа в дистальном конце верхнего латерального хряща обеспечивает достаточную стабильность. Комбинация вращающихся spreader flaps и «якорных швов» называется «основные spreader flaps». (Рис. 3 С, D) показывает наложение билатеральных основных spreader flaps; в принципе, та же самая техника может быть использована с одной стороны.  

Начиная с основных spreader flaps, данная процедура, таким образом, обеспечивает насколько это возможно природную реконструкцию среднего носового свода и внутренних носовых клапанов. Более того, основные spreader flaps создают изначальную ситуацию, которая позволяет оценить требуется ли дополнительное сужение или расширение.

В зависимости от индивидуальных особенностей, формы и качества верхних латеральных хрящей, дополнительные методы, описанные ниже, обеспечат дополнительные опции по регулированию ширины среднего носового свода. 

 

 

Выпуклые spreader flaps.

Выпуклые spreader flaps могут быть использованы в случаях, когда расширение среднего носового свода требуется уже после создания и фиксации основных spreader flaps. Если хрящ стабилен в достаточной степени, то эта модификация может также использоваться как поддержка носовым костям, если выполнялась остеотомия.

Горизонтальный матрасный шов захватывает как верхние латеральные хрящи так и верхний край перегородки краниально и каудально (Рис. 4). В зависимости от того, как много силы сцепления применено к матрасному шву, латеральные хрящи открываются в большей или меньшей степени, как пара крыльев. Это делает возможным регулирование расширения среднего носового свода в желаемой степени.

В зависимости от находок у индивидуальных пациентов, эта шовная техника  может использоваться в индивидуальных опциональных вариациях. С одной стороны, положение шва и ширина захваченной поверхности хряща позволяет расширить средний носовой свод в различных точках. С другой стороны, наложение нескольких швов также позволяет дополнительно тонко отрегулировать средний носовой свод. Выпуклые spreader flaps также могут быть использованы в одностороннем порядке, и в комбинации с другими spreader flaps  техниками.

 

Поддерживающие spreader flaps.

Во многих случаях верхние латеральные хрящи относительно широкие после отделения от перегородки, или имеют явную асимметрию или чрезмерную выпуклость из-за лежащей в основе патологии. После фиксации основных spreader flaps с использованием якорных швов спинка носа может быть эстетически слишком широкая или может проявиться асимметрия  линий спинки носа. У таких пациентов необходимо моделирование верхнего латерального хряща в проблемной области.

В этих целях  основные spreader flaps  изначально фиксируются якорным швом, как описано выше. В области, где имеется асимметрия или выпячивание, накладывается матрасный шов через верхний латеральный хрящ и краниальный отдел  перегородки. Это делается как с одной стороны, так и с двух сторон. С подходящей силой сцепления могут быть скорректированы сохраняющиеся протрузии или асимметрии и отрегулирована ширина среднего носового свода. Если спинка особенно широка, можно рекомендовать выполнить разрезы в каудальных частях верхнего латерального хряща, чтобы достичь эстетически благоприятную форму каноэ. Комбинация основных spreader flaps и дополнительного моделирующего матрасного шва называется «поддерживающие spreader flaps» (Рис. 5 А, В).

Эта техника может применяться у пациентов со средне-искривленным носом и выполнена только с одной стороны на спинке носа. В случаях, когда контрлатеральная сторона носа расположена почти параллельно эстетическим линиям спинки носа, остеотомия выполняется на стороне воздействия. Носовая кость с односторонней остеотомией затем латерализируется и создается выпуклый spreader flap. Выпуклый spreader flap выполняет функцию с одной стороны как заполнитель, чтобы избежать ретрузии носовой кости, а с другой стороны он делает возможным увеличение внутреннего носового клапана, тем самым улучшая доставку воздуха. Контралатерально накладывается поддерживающий spreader flap, чтобы адаптировать соответствующе форму и ширину  носовой спинки (Рис. 5 С).

 

Прерванные spreader flaps.

Очень немногие пациенты имеют излишне большие и толстые верхние латеральные хрящи или верхние латеральные хрящи с изломанными линиями, перекручиванием и рубцеванием. В таких случаях зачастую невозможно, даже при помощи метода основных spreader flaps, достичь эстетически приятной ширины носовой спинки и получить симметричные линии спинки носа. Однако единичные или многократные колотые надрезы в эти хрящевые области делают возможным ослабить жесткость хряща в этих точках (Рис. 6 А, В). Латеральный хрящ перерезан не полностью селективными колотыми надрезами. После селективных надрезов становится легче придать желаемую форму локально ослабленному латеральному хрящу с последующим матрасным швом. Однако иногда выпячивание верхних латеральных хрящей достигает расположенных ниже носовых костей. После остеотомии эти части хрящей имеют тенденцию толкать носовые кости наружу и тем самым создавать нос с асимметриями или слишком широкую спинку. В таких случаях мы делаем надрезы в краниальном конце верхнего латерального хряща, чтобы уменьшить его силу давления на носовые кости. Второй надрез делается на каудальном конце верхнего латерального хряща, чтобы создать благоприятную форму каноэ спинки носа (Рис. 6 С). Комбинация основных spreader flaps с выборочными колотыми надрезами  и моделирующим матрасным швом называется «прерванный spreader flap».

Мы использовали различные техники spreader flaps  во время первичных септоринопластик между 2009 и 2012 годами. В ретроспективном исследовании оба автора рассмотрели результаты 374 пациентов с носом с горбинкой, 115 пациентов с горбинкой/искривленным  носом и 87 пациентов с горбинкой/натянутым носом. Тридцать четыре процедуры включали основные spreader flaps без дополнительных швов, 164 случая были с выпуклыми spreader flaps (72 из которых были односторонними), и 361 процедура включала поддерживающие spreader flaps (43 из которых были односторонними). Семнадцать пациентов получили прерванные spreader flaps. Пациентами были 403 женщины и 173 мужчины в возрасте от 17.5 до 63 лет. Последующий диапазон наблюдения был от 5 до 26 месяцев со средней длительностью наблюдения 19 месяцев.

Особое внимание уделялось форме среднего носового свода и эстетическим линиям спинки носа. Риноманометрия не выполнялась.

 

Результаты

В начале исследования авторы в основном использовали методики основных и выпуклых spreader flaps. Во время хода исследования, однако, выяснилось, что пациенты, имеющие носы только с горбинкой или с горбинкой/натянутые, имели тенденцию к слегка широкому среднему носовому своду. Намного большее увеличение ширины спинки носа с неудовлетворительным косметическим результатом было отмечено в трех случаях после использования выпуклых spreader flaps  и в одном случае после создания основных spreader flaps. Ревизионные процедуры у этих пациентов были выполнены через 1 год. Успешная коррекция избыточной ширины среднего носового свода была достигнута, когда ранее использованные spreader flaps переделывались в поддерживающие spreader flaps. Имея в виду этот опыт, поддерживающих spreader flaps в последующем использовалось намного больше. У пациентов, оперированных с использованием этой техники, была подходящая ширина среднего носового свода и эстетически приятное направление линий спинки носа. Небольшие асимметрии в ширине хрящевого носового свода возникли у четырех пациентов, но ревизии не потребовалось. У одного пациента было небольшое углубление в области спинки в районе соединения кости и хряща. В этом случае также не предпринимались никакие меры по желанию пациента.

Среди пациентов, получивших поддерживающие spreader flaps, мы наблюдали рецидивное отклонение носовых костей в одну сторону в шести случаях. Ревизионная операция была проведена во всех случаях. Во время операции мы обнаружили выпячивание краниальных частей верхних латеральных хрящей, которые достигали нижележащие носовые кости. После остеотомий, эти хрящевые части, вероятно, толкали мобильные носовые кости наружу, создавая рецидивное искривление носа. Таким образом, мы посчитали, что моделирующий матрасный шов в одиночку не достаточно мощный способ, чтобы предотвратить движение кости. Проблема была решена дополнительными продольными надрезами, расположенными в краниальном и каудальном концах верхних латеральных хрящей (Рис. 6 С) и повторной остеотомией. 

Учитывая все описанные спредер spreader flaps, никаких признаков перевернутой V деформации или разрушения внутреннего носового клапана не наблюдалось у пациентов ни в каком из случаев. Пациенты, сообщавшие о затрудненном дыхании перед операцией, описывали последующее улучшение симптомов.

Модификация выпуклых spreader flaps была использована в девяти случаях для пациентов со средне-искривленным носом и вдавленной с одной стороны спинки носа. Комбинация из только остеотомий с наложением выпуклого spreader flap на стороне вдавления и наложение поддерживающего spreader flap на контралатеральной стороне позволили получить необходимую форму и поддерживать прямой спинку носа во всех случаях.

Использование выпуклых spreader flaps или их модификации привело к неудовлетворительному результату в трех случаях с более выраженным искривлением носа. В этих случаях был имплантирован дополнительно односторонний spreader графт, чтобы шинировать вогнутую сторону носа.

Общий ревизионный процент составил 7,8%. Ревизия была необходима из-за появившихся асимметрии кончика носа, неровности спинки, или повторного отклонения костного свода в случаях очень сильно искривленных носов. Касательно техник spreader flaps и среднего хрящевого свода ревизии нужно было выполнить только в тех случаях, которые уже указаны выше.

Никаких трудностей не случилось с методом, включая инфекцию, избыточный отек или кровотечение. Примеры образцовых результатов, где были использованы различные техники spreader flaps, представлены на Рис. 7, Рис. 8, Рис. 9.

 

Обсуждение

Средний свод носа определен как часть между каудальным концом костного носового каркаса и краниальными полями нижних латеральных хрящей. Его стабильность определяется Т-образной конфигурацией сформированной верхними латеральными хрящами и хрящевой частью перегородки. Носовые горбинки обычно состоят из обоих элементов – кости и хряща. Величина костного компонента и, таким образом, длина хрящевого среднего носового свода варьируется в зависимости от длины носовых костей.

Традиционное удаление носового горба целиком ослабляет стабильность среднего носового свода. В дополнение к вызванному затруднённому носовому дыханию из-за разрушения внутренних носовых клапанов, типичные неблагоприятные последствия включают также развитие перевернутой V деформации, асимметрии и нарушение эстетических носовых линий спинки.

Имплантация spreader графтов рассматривалась как стандартный метод реконструкции среднего носового свода с тех пор, как техника была впервые описана Sheen. Однако использование spreader графтов влечет за собой некоторые потенциальные риски. Забор графта может потенциально ослабить стабильность перегородки, а имплантируемые  spreader графты могут сдвинуться и стать видимыми на спинке носа.

Техники разрабатывались с тем, чтобы поддерживать природную анатомию и функцию верхних латеральных хрящей без надобности зависеть от дополнительного забора хрящевых графтов. Oneal and Berkowitz описали метод spreader flaps и предположили, что очевидное показание к этой технике будет в случаях, где излишнюю вертикальную длину верхних латеральных хрящей у пациентов с носом с горбинкой можно переформировать в желаемую горизонтальную ширину среднего носового свода.

Этот метод был подхвачен и модифицирован другими авторами. Byrd и др. осуществили надрезы вдоль продольной оси латерального хряща с сохранением надхрящницы. Отделенные хрящевые части были подвернуты вовнутрь как spreader flaps между перегородкой и оставшимися верхними латеральными хрящами. Присоединенная надхрящница обеспечивала стабилизацию, без дополнительных фиксирующих швов.

Грубер и др. первоначально осуществили насечки на хрящах, чтобы было легче повернуть их в spreader flaps. Позднее авторы уменьшили до минимума надрезы на хряще, чтобы предотвратить послеоперационное заужение спинки носа.

С точки зрения настоящих авторов насечки и надрезы и, в особенности, отделение латерального хряща вдоль всей длины неизбежно ведет к ослаблению хряща. В дополнение к этому, латеральные хрящи теряют натяжение, созданное поворачиванием хряща. Риск разрушения внутреннего носового клапана, поэтому опять же, возрастает.

В противоположность Byrd и др. большинство авторов фиксируют повернутые spreader flaps на месте, используя швы в краниальных частях перегородки. Однако во всех опубликованных статьях эти швы проводятся через верхушку spreader flaps – именно тот регион, где прежний свод предполагается реконструировать. С нашей точки зрения этот метод со швами приводит к ненужному сжиманию хрящей и поэтому опять же ослабевает эффект, достигнутый с помощью spreader flaps. Мы рассматриваем это как отображение ключевой разницы от метода, представленного здесь. Когда швы находятся только между подвернутыми частями spreader flaps и краниальной перегородкой (Рис. 3), хрящ опять образует естественный свод и увеличивает область внутренних носовых клапанов. Эта шовная техника, конечно же, технически более требовательна, но она проявляет себя успешно в предотвращении перевернутой V  деформации.  

Комбинация подвернутого spreader flap и якорного шва называется «основной spreader flap» и исполняет роль стабилизирующего каркаса при реконструкции среднего носового свода. В противоположность ранее описанным spreader flaps техникам, модификации, представленные здесь, позволяют сделать точные корректировки в этой области. Когда основной spreader flap используется как стартовая точка, то возможность контролировать ширину среднего носового свода появляется в зависимости от требований, не прибегая к дополнительным графтам.

«Выпуклые spreader flaps» могут использоваться как метод увеличения среднего носового свода у пациентов с очень узкой носовой спинкой. Несомненно, это является очень мощной техникой, так как в нашем опыте была тенденция к формированию слегка расширенной носовой спинки и поэтому ревизионные процедуры были нужны в четырёх случаях. Эту модификацию, поэтому, можно рекомендовать использовать в особенности в случаях пациентов с очень высокой, узкой носовой спинкой и тонкой кожей.

Park описал наложение того, что известно под название «выпуклый шов», как поддерживающий вертикальный матрасный шов в дополнение к имплантированию spreader графтов для реконструкции внутренних носовых клапанов. В противоположность к этому мы используем горизонтальные матрасные швы. По нашему мнению это позволяет сжать требуемую поверхность хряща и выдвинуть ее более вариабельно.

«Поддерживающие spreader flaps» и «прерванные spreader flaps», в противоположность, подходят для сужения среднего носового свода после использования «основных spreader flaps». В зависимости от жесткости и конфигурации хряща, сужения можно достигнуть здесь только при наложении швов («поддерживающие spreader flaps») или в комбинации с выборочными надрезами на хряще («прерванные spreader flaps»). В противоположность шовному методу, описанному Грубером и др., матрасные швы при поддерживающих spreader flaps не используются, чтобы фиксировать spreader flaps на месте, но используются для тонкой подгонки, таким образом они лишь незначительно ослабляют структуру среднего носового свода, если вообще ослабляют. Выборочные надрезы на хрящах вкупе с прерванными спредер флэпс также решительно отличаются от техник, описанных Byrd и др. и Грубером и др. При прерванных spreader flaps хрящевые надрезы не выполняются вдоль всей длины латерального хряща, а только в точках, где хрящ показывает явное вздутие или чрезмерную толщину. При этом избегается ослабление внутренних носовых клапанов, которые были реконструированы раннее с помощью основных spreader flaps. По нашему опыту эта агрессивная процедура, по-видимому, выполняется только небольшому количеству пациентов.

У некоторых пациентов с умеренно искривленным носом, только предоперационный анализ показывает одностороннюю вогнутость на носовой спинке. Если контралатеральная сторона носовой спинки пролегает почти параллельно эстетическим линиям спинки, тогда комбинация выпуклого spreader flap и поддерживающего spreader flap является подходящей опцией для выравнивания носа, избегая при этом дополнительной остеотомии на контралатеральной стороне. Чтобы гарантировать не слишком широкую носовую спинку на стороне без остеотомии  после создания основного spreader flap, можно использовать технику поддерживающего spreader flap, чтобы урегулировать ширину носовой спинки там к соответствующей носовой спинке на стороне с остеотомией.

У пациентов с выраженным искривлением носа остаточное отклонение хрящевой части спинки носа может сохраняться даже после коррекции перегородки и соответствующей остеотомии на костном носовом скелете. В этих случаях описанные техники spreader flaps не представляются в одиночку поддающимися корректировке существующего уклона. В этих условиях, очевидно, необходима большая толщина и стабильность в хряще для укрепления позиции носовой спинки. У таких пациентов, поэтому, требуется прибегать к традиционной имплантации spreader графта.

Типичные показания к использованию spreader flaps техник, описанных здесь, видны у пациентов с горбом на носу, горбом/натянутым носом и от слегка до среднего горбатым/искривленным носом. Эти методы могут использоваться у пациентов с таким диагнозом, у которых уже выполняли коррекцию перегородки и недостаточное количество хрящевого материала доступно в перегородке. Никаких дополнительных графтов не требуется для реконструкции среднего носового свода и внутренних носовых клапанов.

Мы предлагаем новую классификацию различных техник spreader flaps (Рис. 10). Основные spreader flaps прежде всего служат для восстановления и стабилизации среднего носового свода и таким образом олицетворяют основу для возможных дополнительных мер, которые можно предпринять. Выпуклые spreader flaps, поддерживающие spreader flaps, и прерванные spreader flaps обеспечивают хирургу инструменты для тонкой регулировки среднего носового свода в соответствии с индивидуальными требованиями каждого пациента. Дополнительное преимущество заключается в том, что различные техники можно использовать как с одной стороны, так и билатерально, а так же в комбинации друг с другом.

Так как техники spreader flaps, описанные здесь, являются новыми с максимальным периодом проверки в 26 месяцев, то долговременные результаты пока конечно не доступны. Однако типичные неблагоприятные последствия, такие как обратная V деформация и разрушение среднего носового свода, следующее за удалением горбинки, пока не наблюдались ни в одном случае к настоящему моменту. Эти методы, поэтому, являются подходящими и многообещающими как дополнение к существующим методикам для реконструкции среднего носового свода и внутренних носовых клапанов. 

 

 


Рейтинг@Mail.ru
Пластический хирург д.м.н., профессор Безруков С.Г. Крым, Симферополь < НОВЫЙ САЙТ >






Используются технологии uCoz